Endometriose

O endométrio é a camada que reveste a cavidade interna do útero e que é renovado todos os meses através da menstruação. Quando o endométrio se implanta fora da cavidade uterina chamamos de endometriose.

A endometriose pode acometer diversos órgãos pélvicos como trompas, ovários, superfície uterina, bexiga, intestino, ureteres e até órgãos a distância como pulmão, pleura, diafragma e sistema nervoso central.

Da mesma forma como o endométrio na cavidade uterina menstrua e é expelido, o endométrio situado fora do útero também pode “menstruar”. Essa menstruação no lugar errado é responsável pelos sintomas da endometriose.

Existem diversas teorias para o surgimento da endometriose como refluxo de menstruação pelas trompas (menstruação retrógrada) e diferenciação de células embrionárias em células endometrióticas, mas a causa da endometriose ainda é muito incerta. Como não sabemos a origem correta da endometriose, não existe tratamento padrão, isto é, o tratamento pode variar desde ao uso de anticoncepcional a cirurgias grandes envolvendo intestino e bexiga.

A endometriose acomete mulheres com idade entre 25 a 35 anos. No entanto, entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo, pelo menos oito anos são necessários. Então, a endometriose pode se iniciar na adolescência, após a puberdade e deve ser suspeitado nas adolescentes com fortes cólicas menstruais. Devemos sempre suspeitar, realizar o diagnóstico e iniciar o tratamento antes que a doença progrida.

A endometriose é classificada conforme a sua topografia e grau de invasão e acometimento dos órgãos:

1)Endometriose peritoneal: é a forma mais comum da endometriose, caracterizada pela invasão da membrana peritoneal que recobre toda a pelve, órgão pélvicos e órgãos abdominais. A maior parte da endometriose peritoneal é superficial, mas 20 a 30% são profundas ou infiltrativas quando a invasão do peritôneo ocorre alé

m de 5 mm. Os órgãos mais acometidos são bexiga, colon sigmóide e reto. O tratamento pode ser clínico e cirúrgico;

2)Endometriose profunda: é diferente da endometriose peritoneal profunda ou infiltrativa, mas possivelmente a endometriose profunda é uma evolução da endometriose peritoneal. Acomete órgãos e ligamentos, sendo o mais freqüente a invasão da parede intestinal. O tratamento é difícil, não responde bem as medicações e acaba evoluindo para o tratamento cirúrgico em que porções do intestino e bexiga podem ser retirados;

3)Ovariano: Conhecido como endometrioma ovariano, é quando as células endometriais acometem o ovário e se alojam dentro de um cisto ovariano. Com o tempo, as células endometriais “menstruam” para dentro do cisto, preenchendo o com sangue. Com o tempo, este cisto vai crescendo e pode adquirir grandes dimensões. O crescimento do cisto pode comprometer o tecido ovariano normal, provocando a sua destruição e comprometendo a fertilidade da paciente. O tratamento é cirúrgico e baseado na drenagem do endometrioma, retirada de cápsula e cauterização dos focos de endometriose. No caso do ovário ter sido completamente acometido, a retirada do ovário ou ooforectomia pode ser necessária;

4)Septo Reto-Vaginal: é o acometimento do tecido entre a vagina e o reto, que pode evoluir para acometimento do intestino e dos ligamentos uterinos. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico;

5)De parede: é a endometriose que se instala na cicatriz de alguma cirurgia como cesárea, histerectomia e ooforectomia. Algumas células se instalam na cicatriz, proliferam e forma um nódulo endometriótico. Geralmente a paciente tem dor no período menstrual com um nódulo palpável que aumenta durante o período menstrual. O tratamento é sempre cirúrgico e consiste na retirada do nódulo da parede abdominal;

6)Endometriose pleural ou pulmonar: não se sabe como essa célula do endométrio chega ao pulmão. As pacientes podem ter dor ventilatório-dependente principalmente no período menstrual e pode ter tosse com sangue (hemoptise) durante o período menstrual.

Os principais sintomas são:

1)Cólicas menstruais ou dismenorréia de forte intensidade, que não melhoram muito com analgésicos e anti-inflamatórios;

2)Dor nas relações sexuais ou dispareunia: ocorre em 30% das mulheres e está associada com o acometimentos dos ligamentos uterossacros e septo reto-vaginal;

3)Infertilidade: Pode acometer até 40% das mulheres com infertilidade. A infertilidade pode ser provocada por aderências e obstruções tubáreas que dificultam o espermatozóide de encontrar o óvulo; pode ser provocada pelo processo inflamatório da endometriose e que dificulta a motilidade tubárea, ovulação, vitalidade do óvulo e do espermatozóide e implantação do embrião no útero;

4)Cisto ou Endometrioma do Ovário;

5)Sintomas Intestinais: aumento da freqüência de evacuações; sangramento ao evacuar, dificuldades para evacuar, sensação de vontade constante para evacuar;

6)Sintomas urinários: aumento da freqüência urinária, vontade constante de urinar, dor para urinar, incontinência urinária e saída de sangue na urina, principalmente no período menstrual;

7)Sangramento uterino anormal: algumas pacientes podem ter a associação de endometriose com adenomiose. A adenomiose pode provocar aumento do volume menstrual.

Como dito antes, o diagnóstico da endometriose pode ser demorado. Deve-se suspeitar de endometriose em pacientes com cólicas menstruais progressivas e que não melhoram completamente com analgésicos e anti-inflamatórios e em pacientes do dor para ter relação. Com a associação da história clínica e do exame físico podemos fazer um diagnóstico presuntivo da endometriose e iniciar o tratamento. Não necessariamente precisamos de uma cirurgia para biópsia e avaliação do tecido pelo patologista. Alguns exames podem ajudar no diagnóstico:

1)CA 125: Tem sensibilidade baixa e pode estar normal em 60 a 70% das mulheres. Este exame normal pode contribuir para o atraso no diagnóstico;

2)Exames de Imagem: o ultrassom, a tomografia e a ressonância podem ser utilizados. No entanto, esses exames somente detectarão alguma alteração quando a doença estiver mais avançada. Na presença de suspeita clínica e mesmo com o exame de imagem normal, o diagnóstico de endometriose deve ser pensado. O exame de imagem não exclui a presença de endometriose inicial.

O tratamento pode ser realizado de várias formas:

1)Clínico: Antes do tratamento cirúrgico, o tratamento clínico sempre deve ser tentado. Mesmo que a paciente opere, deverá fazer tratamento clínico de manutenção para evitar que novos focos de endometriose apareçam e para manter os benefícios conseguidos com o tratamento cirúrgico. Este tratamento visa a manter um hipoestrogenismo e atrofiar os focos de endometriose. As medicações deverão ser, de preferência, de uso contínuo até a paciente desejar gestação. Não existe uma medicação padrão para todas as pacientes e não existem uma medicações melhor que outra. Poderão ser utilizados:

• Anticoncepcionais orais combinados;

• Progestágenos isolados (desogestrel e dienogeste);

• DIU Hormonal (Sistema Intra-Uterino de Levonorgestrel ou Mirena): não deve ser utilizado em pacientes com endometriomas de ovários;

• Implante subdérmico de etonogestrel (Implanon): não deve ser utilizado em pacientes com endometriomas de ovários;

• Analogo de GnRh: podem ter efeitos colaterais como fogachos (calores), alterações emocionais, ressecamento vaginal, alterações no colesterol e diminuição da massa óssea;

• Inibidores de Aromatase.

2)Videolaparoscopia (Vide Post sobre Videolaparoscopia).

A mulher que convive com sintomas da endometriose, com dor e com a infertilidade encontra-se, geralmente, emocionalmente fragilizada, com alta incidência de depressão e sintomas ansiosos. O seguimento com o psiquiatra e psicologa, uso de medicações e a psicoterapia pode ser necessário.

As atividades físicas regulares podem ajudar no alívio da dor e na melhora dos sintomas emocionais.

A fisioterapia (cinesioterapia, eletroestimulação, liberação miofascial), a RPG, o Pilates fazem parte da terapia multidisciplinar no tratamento da endometriose e ajudar as mulheres a melhorar as dores pélvicas, dores nas relações e a recuperar seu bem estar e qualidade de vida.