Adenomiose

O útero é composto por 3 camadas:

• O endométrio, a camada interna, composta por glândulas, onde o embrião sem implanta;

• O miométrio, a camada intermediária, composta por músculo, responsável pelas contrações no momento do trabalho de parto;

• A serosa, a camada externa, que recobre o útero externamente e o separa dos outros órgãos da pelve.

Na adenomiose, o endométrio invade ou infiltra a camada muscular determinando o aparecimento dos sintomas. É uma doença que acomete entre 5% e 70% das mulheres em diferentes populações e sua causa é desconhecida. Já foi chamada de “endometriose interna” ou “endometriose do útero”. A adenomiose e endometriose pélvica podem coexistir em 12% das mulheres (Vide post sobre Endometriose).

A adenomiose acomete mais frequentemente a parede posterior do útero. Ela pode ser difusa quando acomete todo o miométrio ou focal quando forma nódulos no miométrio, os adenomiomas. Ela pode ser uma doença superficial (até um terço da parede do útero) ou profunda (mais de um terço da parede uterina).

Para o desenvolvimento e perpetuação da adenomiose, o estrógeno é fundamental. Por isso, é comum sua coexistência com outras doenças estrogênio dependentes, como miomas, endometriose, pólipos e hiperplasias endometriais. Geralmente acomete mulheres com mais de 35 anos e que já tiveram filhos. Pode acometer mulheres que realizaram procedimentos cirúrgicos no útero como miomectomia e curetagem uterina.

Até um terço das mulheres com adenomiose não apresentam sintomas. Devemos suspeitar da adenomiose quando os seguintes sinais e sintomas aparecem:

• Aumento do volume do útero;

• Cólicas menstruais intensas;

• Aumento do fluxo menstrual, inclusive com coágulos.

A adenomiose pode provocar reações inflamatórias no útero. Essa reação inflamatória pode dificultar a fertilização ou formação do embrião, a implantação e levar a abortamentos, levando a paciente à infertilidade.

Com esses achados clínicos, os exames de imagens podem ser solicitados. O ultrassom pélvico e a ressonância magnética da pelve são os exames quem devem ser solicitados. Os achados mais comuns nestes exames de imagem são:

• Assimetria de parede;

• Miométrio heterogêneo;

• Aumento do volume uterino;

• Nódulos miometrias ou adenomiomas;

• Perda ou espessamento da zona juncional.

O CA-125, assim como na endometriose, pode estar aumentado. Mas este exame normal não exclui a doença.

A confirmação definitiva da adenomiose é o anatomo-patológico, isto é, a histerectomia ou retirada do útero é o tratamento definitivo e curativo da adenomiose e essa patologia pode ser confirmada pelo patologista na avaliação do útero.

No entanto, isso não significa que todas as pacientes com adenomiose deverão realizar histerectomia. Os sintomas de cólicas menstruais e de aumento do volume menstrual podem ser controlados com uso de medicações anti-inflamatórias, anti-fibrinolíticas, anticoncepcionais e hormonais.  Esses tratamentos controlam os sintomas, mas não curam a adenomiose.

Com relação aos anticoncepcionais, podem ser usados os combinados ou somente de progestágeno; podem ser utilizados os de uso oral, injetável, transdérmica, DIU Hormonal, Implante, anel vaginal, etc.

Na paciente infértil, o tratamento é controverso, as evidências científicas não são claras e deve ser semelhante à paciente com endometriose. Logicamente, o tratamento contínuo com anticoncepcional não poderá ser realizado. Tratamentos curtos por 3 a 6 meses (com anticoncepcionais ou análogo de GnRH) podem promover a remissão temporária  da doença e aumenta a chance de gravidez após a suspensão da medicação ou melhorar as condições uterina para a transferências de embriões na Reprodução Assistida. As taxas de sucesso de Reprodução Assistida são menores na pacientes com adenomiose devido à dificuldade de implantação (até 28% menor em relação a paciente sem adenomiose).

A embolização no caso da adenomiose difusa pode ser realizada, mas com resultados controversos na literatura, com prejuízo potencial para a função ovariana, para a reserva de óvulos e para receptividade endometrial.

Com relação a adenomiose focal com a presença de adenomioma de grandes dimensões, a cirurgia para ressecção do adenomioma pode ser realizado por via laparoscópica. Essa cirurgia pode melhorar os sintomas e as chances de gravidez.

Como dito anteriormente, o único tratamento curativo é a histerectomia total ou retirada do útero. Os ovários não necessitam ser retirados