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HPV: O Papilomavírus Humano

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O QUE É HPV?

 

O HPV ou papilomavírus humano é um vírus reconhecido desde a antiguidade por Hipócrates, mas que ganhou atenção a partir da década de 80 devido a sua correlação com o câncer de colo uterino. Praticamente todo câncer de colo uterino está associado ao HPV (99%).

Existem mais de 150 tipos e subtipos de vírus HPV sendo que mais 45 deles podem infectar a região anogenital feminina e masculina.

 

 

O HPV, também conhecido como condiloma acuminado, verruga genital, crista de galo, cavalo de crista, tem predileção pela pele e mucosa. A infecção por esse vírus determina o crescimento celular desorganizado e irregular determinando o aparecimento destas lesões.

A infecção pelo HPV é a segunda doença sexualmente transmissível mais comum, perdendo apenas para o Herpes Simplex. O período de incubação, isto é, entre a infecção do vírus e o desenvolvimento da lesão, é variável e fica entre 3 semanas e 8 meses, com média de 3 meses.

O HPV é uma infecção de alto grau de contágio, sendo que o risco varia de 25 a 65%. Após contrair o vírus, aproximadamente 65% das pessoas eliminam-o espontaneamente. Essa “cura” está associada com a imunidade individual.

Devido ao alto grau do contágio, sempre é recomendável que o parceiro sexual passe por avaliação médica mesmo que assintomático.

 

QUAL A INCIDÊNCIA DA INFECÇÃO PELO HPV E QUEM O VÍRUS ACOMETE?

 

A incidência de infecção pelo HPV tem aumentando em todo mundo sendo que 10 a 20% da população mundial podem ter infecção por esse vírus. Em algumas populações, como a brasileira, estima-se que a infecção possa acometer até 60 a 70% dos homens e mulheres. Os jovens correspondem a parcela da população mais acometida. No entanto, apenas 1% da população mundial tem o condiloma acuminado e apenas 2% da população mundial terão a infecção latente.

O vírus não infecta a pele normal. Para haver a instalação desse vírus existe a necessidade de uma porta de entrada que são os micro-traumas ou micro-abrasões como as que acontecem na relação sexual. É um vírus universal que infecta homens e mulheres, não tendo predileção por idade, raça e localização.

A faixa etária mais acometida é entre 20 e 40 anos, com um pico de incidência entre 20 e 24 anos tanto em homens como mulheres. Aparentemente acometem mais pessoas da “raça” branca que da “raça” negra e já foi encontrado em indígenas.

As pessoas imunossuprimidas como os portadores de HIV, usuários de medicações imunossupressoras e pacientes com linfoma e leucemia são mais frequentemente acometidos pelo HPV e tem uma maior incidência de neoplasia maligna por este vírus.

 

ONDE O VÍRUS PODE SER ENCONTRADO?

 

Ele não infecta apenas a região genital, sendo possível a infecção de regiões extra-genitais como olho, boca, faringe, laringe, uretra, reto, ânus e até no líquido amniótico que reveste o bebê durante a gravidez. Devido a acometer tantos tecidos e órgãos, esse vírus é de conhecimento e tratamento dos ginecologistas, urologistas, pediatras, otorrinolaringologistas, dermatologistas, proctologistas e infectologistas.

Além da relação bem conhecida com câncer de colo uterino, o HPV está associado também com câncer de esôfago, pênis, uretra, vulva, vagina, amígdalas, garganta, laringe, pulmão, reto, ânus e próstata.

 

 

COMO É A TRANSMISSÃO DO HPV?

 

O HPV não é transmitido através do beijo social e do abraço. Pode ser transmitido através do beijo boca a boca, apesar dessa transmissão ser rara. O sexo oral pode transmitir o HPV com o desenvolvimento de condilomas na boca, língua, amígdalas, gengivas, lábios, frênulo lingual, cordas vocais, laringe, faringe, etc. No entanto, a saliva tem substâncias protetoras que explicam a baixa incidência dessas lesões.

O risco de transmissão nas relações homossexuais é o mesmo das relações heterossexuais. No entanto, a presença de relação anal aumenta muito o risco de lesões em ânus e reto. Nas relações homossexuais femininas, o risco de transmissão é menor devido não haver penetração. A multiplicidade de parceiros está associada a um maior risco de transmissão pelo HPV.

O HPV não se transmite através do sangue ou fluidos corporais.

 

O PRESERVATIVO PROTEGE CONTRA A TRANSMISSÃO DO HPV?

 

O preservativo ou condon, tanto masculino como feminino, não protege completamente a transmissão pelo HPV já que podem existir lesões fora da área de cobertura. Por isso, que vem aumentando o número de lesões extra-genitais do HPV.

O preservativo feminino abrange um região maior da vulva e, por isso, pode ajudar a evitar o contágio do HPV das lesões não cobertas pelo preservativo masculino. No entanto, maiores estudos são necessários para verificar o impacto na infecção pelo HPV.

Para os jovens que não iniciaram a vida sexual ou que não foram infectados pelo HPV, a vacina é a forma mais efetiva de evitar a infecção pelo HPV.

 

QUAIS SÃO OS TIPOS VIRAIS?

 

Os vírus podem ser divididos em oncogênicos ou de alto risco, que são os subtipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 48,51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68. Os subtipos 16 e 18 são os responsáveis por 70% dos casos de câncer de colo uterino em todo o mundo.

Os vírus não oncogênicos ou de baixo risco são aqueles que provocam as verrugas genitais ou os condilomas acuminados. São os subtipos 6, 11, 41, 42, 43 e 44.

Os vírus que acometem outras partes do corpo como mão, pés e dedos são diferentes dos vírus que acometem a região genital.

 

QUAIS SÃO OS SINTOMAS?

 

A maior parte das infecções pelo HPV não apresenta sintomas. O único indicativo de infecção é a presença de verrugas, pápulas e manchas em algum lugar da pele e mucosa. O homem é o grande portador assintomático e apenas 20% terão algum tipo de lesão que requer tratamento. Já as mulheres podem apresentar além das verrugas genitais, os corrimentos vaginais ou vulvovaginites relacionadas ao HPV.

As verrugas presentes em outras localizações podem desencadear o aparecimento de sintomas atípicos relacionados ao HPV. Na uretra, a paciente poderá ter disúria e hematúria. Na boca pode desenvolver sangramento e sensação de lesão na língua. No olho pode desencadear alterações visuais e incomodo ao piscar.

As verrugas provocadas pelo HPV podem ser chamadas de verrugas vulgares, plantares, planas e genitais. As verrugas genitais correspondem até 20% de todas as verrugas provocadas pelo HPV.

Na mulher os locais mais comuns de infecção é a fúrcula posterior, pequenos lábios, clitóris, grandes lábios e períneo.

No homem, o local mais comum é o prepúcio, seguido de corpo do pênis, glande, escroto e uretra. A presença de fimose e de balanopostite cria um ambiente propício para a infecção pelo HPV. O homem apresenta verrugas genitais assintomáticas e por isso não procura o tratamento, permanecendo com a lesão por anos, o que favorece a disseminação do vírus.

A lesão extra-genital mais comum em ambos os sexos é a anal seguida pela oral.

As lesões por HPV podem vir acompanhadas por gonorréia, sífilis, herpes e candidiase em ambos os sexos.

Os pacientes imunodeprimidos (portadores de HIV, transplantados, uso de medicações imunossupressoras, em quimioterapia, diabéticos, com  doenças auto-imunes, etc) podem ter lesões mais freqüentes, de mais difícil tratamento, mais exuberantes, mais espalhadas, mais recidivantes e com mais predisposição  aos tipos virais oncogênicos e ao surgimento de tumores.

As alterações nas células do colo do útero podem ocorrer muitos anos após a exposição ao HPV. Estas mudanças podem ser de baixo ou de alto grau. Este atraso ajuda a explicar como uma mulher pode ter alterações nas células do colo do útero, após muitos anos de exames de Papanicolaou normais e sem novo parceiro sexual.  Poucas infecções por HPV causam câncer de colo do útero. Com exames periódicos de Papanicolaou, podem-se detectar células pré-cancerosas antes que elas tenham chance de crescer até se transformar em um câncer.

 

QUAIS OS TIPOS DE INFECÇÃO PELO HPV?

 

As infecções pelo HPV podem ser divididas em:

  • Clínica: apresenta-se com alguma lesão clínica visível, como verrugas, pápulas, ou máculas. Apenas 20% dos pacientes infectados apresentam verrugas visíveis;

  • Subclínica: é a situação em que não existe lesão visível, correspondendo a aproximadamente 80% dos casos de infecção. Somente fazemos o diagnóstico através de exames com lentes de aumento e utilização de marcadores (ácido acético e azul de toluidina);

  • Latente: é quando encontramos a presença do vírus na região genital, através de um método de biologia molecular, com coleta através de raspado aleatório (swab), e não apresenta lesão clínica ou subclínica. Essa infecção não necessita de ser tratada.

 

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?

 

O diagnóstico da forma clínica é feito pela própria paciente e pelo ginecologista através da visualização das lesões típicas do HPV.

O diagnóstico das formas subclínicas podem ser realizadas através:

 

1)Papanicolaou: é um raspado de células do colo uterino com intuito de localizar alterações celulares que indiquem infecção pelo HPV e possibilidade de evolução para câncer de colo uterino;

A maioria das mulheres que têm HPV e um Papanicolaou normal apresenta uma probabilidade muito baixa de desenvolver células pré-cancerosas, que precisam ser tratadas no próximo ano por alguma alteração celular (em torno de 4%, ou 4 de 100 dessas mulheres podem precisar de tratamento). A probabilidade de desenvolvimento de câncer de colo do útero é ainda mais baixa do que essa percentagem.

A maioria dessas mulheres (que têm HPV e um Papanicolaou normal) já não terá mais o HPV em um novo exame 6 meses depois (em torno de 60%, ou 60 de 100). Além disso, muitos não terão o HPV após 12 ou 18 meses.

 

2)Genitoscopia e Colposcopia: É o exame de todas região vulvar, vaginal e de colo uterino através do uso de lupa de grande aumento (colposcópio), do ácido acético e do lugol. Busca-se neste exame locais suspeitos de lesão pelo HPV.

 

  

3)Biópsia guiada por colposcopia;

4)Conização (por cirurgia de alta freqüência ou a frio).

No tecido da biópsia, técnicas para a identificação viral como hibridização in situ poderão ser realizadas.

A forma latente da infecção pelo HIV é diagnosticada através da evidência do material do HPV nas células da paciente. Isso pode ser realizada através do exames de PCR e Captura Híbrida.

 

COMO INTERPRETO O MEU EXAME DE CAPTURA HÍBRIDA?

 

A Captura Híbrida é um dos exames liberados pela ANVISA E FDA para identificação do HPV. Este exame não identifica os tipos virais do HPV, e sim os grupos virais. O teste possui dois pools de sondas, uma para os vírus de baixo risco (não oncogênicos, ou seja, que não causam o câncer) que pesquisa os tipos virais 6, 11, 42, 43 e 44; e outra para os vírus de alto risco (oncogênicos ou que podem causar o câncer) que pesquisa os tipos virais 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68.

Em mulheres acima de 30 anos, o exame de captura hibrida negativo pode espaçar a coleta de Papanicolaou a cada 5 anos. Esse exame não deve ser realizado de rotina nas mulheres abaixo de 30 anos, já que a infecção por HPV nesta faixa etária é muito comum. No entanto, o exame poderá ajudar se presença de Papanicolaou alterado.

 

O HPV E A GRAVIDEZ

 

O HPV não dificulta a gravidez e não altera a fertilidade.  Esse vírus não contra-indica a gestação. As lesões pelo HPV, principalmente as verrugas genitais podem piorar na gravidez em número e tamanho devido as alterações hormonais que normalmente acontecem.

O antecedente da infecção viral pelo HPV não contra-indica o parto normal, isto é, HPV não significa que a mulher deverá se submeter ao parto cesárea. O vírus já foi encontrado no líquido amniótico. Então, o parto cesárea não impedirá o recém nascido de adquirir o HPV.

As únicas indicações de parto cesárea seriam condilomas gigantes que obstruam o canal do parto, ou múltiplas lesões condilomatosas que servirão como pontos de sangramento após a passagem do feto, ou lesões em colo uterino com biópsia positiva para câncer de colo uterino.

A presença de condilomas na gravidez indica a necessidade de tratamento. O tratamento destas lesões diminui a quantidade de vírus na região genital diminuindo o risco de contágio para o feto durante o parto. Para este tratamento, apenas os métodos físicos deverão ser utilizados.

Na gravidez, o Papanicolaou poderá ser colhido, a colposcopia poderá ser realizada e a biópsia de colo uterino deverá ser realizada se houver indicação. Todos esses procedimentos não alteram a evolução da gravidez e não prejudicam o feto.

O HPV não está presente no leito materno e não contra-indica a amamentação.

A papilomatose respiratória recorrente (PRR) provoca o crescimento de verrugas nas vias aéreas (traqueia e brônquios e pulmões). É raro, mas pode ocorrer quando uma mulher grávida portadora de HPV genital passa o vírus para o bebê durante o parto. Pode provocar rouquidão, dificuldade respiratória e seu tratamento das lesões recidivantes pode gerar lesão e obstrução definitiva da via respiratória.

 

O HPV E O IMPACTO NA VIDA

 

A infecção do HPV e o estigma de uma infecção sexualmente transmissível está relacionado a perda de interesse sexual, constrangimento, mudanças de hábitos sexuais, problemas conjugais, separação de casais, sentimento de culpa, depressão, preocupação em ter contaminado o filho  e outras pessoas.

O “superdiagnóstico” do HPV, isto é, a pesquisa de HPV em pacientes sem lesões clínicas ou subclínicas (o paciente neste caso tem uma infecção latente que não tem importância clínica, não aumenta risco de transmissão, não aumenta risco de câncer e não requer tratamento) tem trazido grandes problemas psicológicos para a paciente com este diagnóstico.

 

COMO O HPV PODE SER TRATADO?

 

Não existe tratamento contra o vírus do HPV. As lesões condilomatosas podem ser tratadas. As lesões subclínicas diagnosticadas através do Papanicolaou, colposcopia e biópsia de colo uterino são tratáveis. O câncer de colo uterino, pênis, ânus e reto pode receber tratamento.

Os condilomas acuminados podem ser tratados por:

1)Métodos físicos: laserterapia, crioterapia, eletrocauterização, ressecção cirúrgica;

2)Métodos químicos: cauterização por ácido, imunomoduladores, anti-mitóticos, quimioterápicos locais.

A intenção do tratamento dos condilomas é evitar complicações mais graves relacionadas a presença da lesão e seu crescimento, melhorar o efeito estético e reduzir o contágio para os parceiros sexuais. As lesões clínicas não geram câncer.

As lesões subclínicas, por sua vez, não necessariamente precisam de tratamento. A depender da lesão e da idade da paciente, a observação por 6 meses a 1 ano é possível. A persistência da lesão ou as lesões mais graves poderão ser tratadas com laserterapia até ressecção de zona afetada do colo uterino ( conização a frio ou por cirurgia de alta freqüência).

As infecções latentes não possuem tratamento, o que não deve ser um motivo de angustia e preocupação para o paciente.

 

 

Autor

Dr Heitor Leandro Paiva Rodrigues

Dr Heitor Leandro Paiva Rodrigues

Ginecologista e Obstetra

Especialização em Titulo de Especialista em Ginecologia E Obstetrícia no(a) FEBRASGO.