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Infecção do Trato Urinário e Infecção Urinária de Repetição

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A infecção do trato urinário (ITU) é definida como a presença de micro-organismos no trato urinário, levando a uma resposta inflamatória que pode atingir tanto o trato urinário baixo (uretra e bexiga) como o alto (ureteres, pelve renal e parênquima renal).

Mulheres são muito mais afetadas do que homens. Aproximadamente 50 a 70% das mulheres vão ter uma infecção do trato urinário durante sua vida, destas 20 a 30% vão ter episódios recorrentes.

Isto se deve as características anatômicas da uretra feminina que é mais curta e muita próxima da região perianal. A rota de contaminação é ascendente de bactérias do trato gastrointestinal da própria mulher.

 

AGENTE ETIOLÓGICO

  •  80 a 95%  Escherichia coli;

  •  5 a 15%  Staphylococcus saprophyticus;

  •  5 a 10% restantes se dividem entre Proteus sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Serratia sp, e Enterobacter.

CLASSIFICAÇÃO:

  • Infecção do Trato Urinário Baixa: é a famosa cistite e corresponde a 90% dos casos de infecção urinária. É a infecção da uretra e bexiga.

  • Infecção do Trato Urinário Alta: é a pielonefrite. Caracteriza pela Infecção de uretra, bexiga, ureter, pelve renal, parênquima renal.

  • ITU não complicada: é a infecção que acomete as mulheres jovens, não grávidas, sem problemas de saúde, isto é, as pacientes que não tem alteração funcional ou estrutural do trato urinário.

  • ITU complicada: é a infecção que acomete as mulheres com alguma alteração funcional ou estrutural do trato urinário, isto é, as grávidas, diabéticas, idosas, que realizaram manipulação do trato urinário como em cirurgias, com cálculo renal, com obstrução do trato urinário, imunossuprimidos, com cateteres urinários, com bactérias multirresistentes.

  • Bacteriúria Assintomática: é a presença de bactérias no trato urinário (mais de 100.000 colônias da mesma bactéria em dois exames de urocultura) em mulheres sem sintomas. O tratamento desta bacteriúria assintomática somente deverá ser feita em pacientes gestantes, imunossuprimidas ou que irão se submeter algum procedimento invasivo da via urinária.

  • Infecção do Trato Urinário de Repetição ou Recorrente: É a presença de três ou mais infecções diagnosticadas e tratadas pelo médico em 12 meses.

FATORES DE RISCO

  • Relações sexuais: quanto mais frequentes as relações sexuais maior o risco de ITU. Apesar dessa associação, a infecção urinária não é uma doença sexualmente transmissível;

  • Uso de diafragma e espermicida como contraceptivo;

  • Uso de cateteres;

  • Manipulação do trato urinário como em cirurgias;

  • Diabetes;

  • Imunossupressão como no HIV, transplantados, etc;

  • Hipoestrogenismo da menopausa;

  • Alterações das vias urinárias com cálculos, dilatação das vias urinárias.

QUADRO CLÍNICO

 

As pacientes com cistite geralmente apresentam os seguintes sintomas: disúria, frequência urinaria aumentada, hematúria e dor suprapubica. É importante afastar a possibilidade de vaginite (tricomoníase ou candidíase) ou uretrite (gonorreia e clamídia) nas pacientes com queixas típicas de cistite.

Pacientes com pielonefrite tem apresentação clínica variada, desde aquelas com poucos sintomas ate aquelas seriamente doentes e com sepse. Os principais sintomas são: febre, calafrios, dor lombar, dor abdominal, náusea e vômitos. Nem sempre os sintomas de cistite (disúria e polaciuria) vão estar presentes. Alguns quadros clínicos que fazem parte do diagnóstico diferencial: colecistite, colelitíase, doença inflamatória pélvica, úlceras gástricas e apendicite.

 

DIAGNÓSTICO

 

O diagnóstico da cistite é baseado somente no quadro clínico e, naquelas pacientes com ITU não complicada e sem infecção urinária de repetição, os exames subsidiários (cultura de urina) são dispensáveis.

O diagnóstico da pielonefrite também se baseia no quadro clínico, porém é fundamental a coleta de urina para rotina e cultura.

Nos casos de suspeita de ITU complicada e ITU de repetição devem ser usados os métodos de imagem (US vias urinárias, tomografia computadorizada).

No exame de urina tipo I ou rotina, o teste de nitrito de forma isolada tem a sensibilidade de 81% enquanto a leucócito esterase tem sensibilidade de 75%. Juntos a sensibilidade chega a 94%. Classicamente a presença de 10 ou mais leucócitos por campo de grande aumento é consistente com ITU. A coloração pelo gram é um teste sensível e específico.

A cultura de urina é associada a ITU com o crescimento de mais de 100.000 colônias/ ml quando colhida do jato médio ou com saco coletor. Quando colhido por cateterismo vesical, o crescimento de mais de 10.000 colônias/ml associa-se a ITU.

No entanto, nos casos sintomáticos e de suspeita de pielonefrite o tratamento deve ser realizado mesmo com contagens a partir de 100 colônias/ml (C). A cultura de urina é indispensável nos casos de ITU recorrente, pielonefrite e suspeita de ITU complicada.

 

TRATAMENTO

 

Como dito antes, o diagnóstico de cistite independe do exame de urina tipo I e urocultura. Desta forma, o tratamento deverá ser empírico com antibióticos com cubram as bactérias que ocasionam infecção dentro da comunidade. No caso da cistite não complicada, o esquema de 3 dias é suficiente. Podem ser usados os seguintes antibióticos:

  • Fosfomicina Trometamol;

  • Sulfametoxazol+trimetropin;

  • Norfloxacina;

  • Ciprofloxacina;

  • Nitrofurantoina (este por 7 dias);

  • Levofloxacina.

Na paciente com pielonefrite não complicada, com estado geral preservado, na paciente jovem, com fácil acesso ao serviço de saúde, o tratamento pode ser ambulatorial com reavaliações frequentes em curtos  períodos de tempo. Podem ser usados antibióticos como a ciprofloxacina, levofloxacina, amoxacilina + clavulanato, etc.

Nos casos de pielonefrite complicada, em gestantes, com queda do estado geral, alteração do funcionamento do rim, em pacientes diabéticas e idosas, com desidratação, o tratamento deverá internado e parenteral/endovenoso, com vigilância sobre o quadro clínico da paciente. Podem ser usados antibióticos como ciprofloxacina, levofloxacina, cefuroxima, ceftriaxona, cefepime, ceftazidima, amicacina, gentamicina, meropenem, ertapenem, etc.

 

PROFILAXIA NA ITU DE REPETIÇÃO

 

A profilaxia na infecção urinária de repetição deve ser iniciada após o tratamento do episódio agudo de infecção urinária. Essa prevenção deve sempre ser iniciada com urina, teoricamente, estéril, após um tratamento adequado.

Essa profilaxia poderá ser realizada de três formas:

1)Contínua, por um período de 3 a 6 meses;

2)Pós-coito: realiza-se esse tipo de profilaxia quando os episódio de infecção estão claramente associados com o ato sexual e quando a abstinência sexual previne novos episódios de infecção urinária. Neste caso a medicação deverá ser tomada após as relações;

3)Auto-medicação orientada ou auto-tratamento: Nas pacientes bem orientadas, que conseguem identificar os sintomas no início da infecção urinária, ou que não desejam tratamentos prolongados, elas podem usar esquemas curtos de tratamento com duração de 3 dias quando os sintomas iniciam, impedindo a instalação e o desenvolvimento de um quadro de infecção urinária.

Na profilaxia, os antibióticos utilizados são a nitrofurantoina e a cefalexina. Não se deve utilizar outros antibióticos como a norfloxacina e ciprofloxacina para que esse uso prolongado não gere resistência a esses antibióticos, que são importantes no tratamento da infecção urinária e de outras infecções.

Nas paciente menopausadas, o uso de estrógeno local (estriol, colpotrofine) com melhora da flora vaginal é utilizado na prevenção da infecção urinária de repetição.

Nos últimos anos vem ganhado força o tratamento imunoterapico. Nesta forma de prevenção, lisados das bactérias Escherichia coli que mais frequentemente circulam na comunidade são utilizados por via oral determinando uma reação imunológica de mucosa e proteção contra infecções ocasionadas por esta bactéria. Logicamente, este tratamento somente serve para previnir infecções urinárias de repetição por Escherichia coli.

Outras medicações como cranberry (na forma de suco, cápsulas) e a D-Manose podem ser utilizadas na prevenção da infecção urinária. Seu uso, no entanto, precisa de mais estudos e não devem ser a primeira escolha ou substituir as medicações descritas acima.

 

ITU e GRAVIDEZ

 

A infecção urinária é a segunda causa de intercorrência clínica em gravidez, sendo que a maior incidência de infecção urinária sintomática na gestante se deve as alterações anatômicas e funcionais que ocorrem no trato urinário durante o estado gestacional. A bacteriúria assintomática acomete entre 2 e 10% de todas as gestantes, das quais aproximadamente 30% desenvolverão pielonefrite, se não tratadas adequadamente. Essa facilitação para ITU na gravidez se deve a estase urinária, glicosúria e aminoacidúria e dilatação pielo-ureteral fisiológica da gravidez.

O principal agente etiológico é a Escherichia coli e a infecção está associada complicações como trabalho de parto e parto pré-termo, recém-nascidos de baixo peso, ruptura prematura de membranas amnióticas e restrição de crescimento intra-útero.

O tratamento da cistite deverá ser feito sempre guiado por urocultura com antibióticos como cefalexina, nitrofurantoína, fosfomicina, cefuroxima, norfloxacina, etc. Deve se evitar as quinolonas bifluoradas como ciprofloxacina e levofloxacina devido ao efeito teratogênico observado quando utilizado em ratos.

A pielonefrite deve sempre ser tratada com a paciente internada, com avaliação da via urinária através do ultrassom e com monitoramento da vitalidade fetal. Os antibióticos como cefuroxima, amoxacilina+clavulanato e ceftriaxona podem ser utilizados.

A profilaxia deve ser utilizada nas pacientes com mais de 3 episódios de infecção urinária na gravidez, ou na presença de uma cistite e uma pielonefrite, ou na presença de 1 pielonefrite associada a fator de risco. A droga de preferência é a nitrofurantoína que deve ser mantida até a 34° semana. Após esta idade gestacional deve ser substituída por cefalexina ou norfloxacina devido ao risco de icterícia e kernicterus em recém-nascidos com deficiência da enzima G6PD.

Autor

Dr Heitor Leandro Paiva Rodrigues

Dr Heitor Leandro Paiva Rodrigues

Ginecologista e Obstetra

Especialização em Titulo de Especialista em Ginecologia E Obstetrícia no(a) FEBRASGO.